MIOMECTOMIA POR
LAPAROSCOPIA
Los miomas
uterinos son los tumores sólidos más comunes en mujeres en edad reproductiva.
Aunque la verdadera incidencia se desconoce porque muchas mujeres son
asintomáticas, se estima que se encuentra entre 25 y 45%, dependiendo de la
edad y raza.
Históricamente,
la histerectomía es el procedimiento quirúrgico más común en el tratamiento de
la miomatosis uterina; mientras que la miomectomía, en general, se reserva para
las mujeres que desean preservar su fertilidad.
El cambio en el
abordaje quirúrgico de la miomatosis uterina es evidente, de la tradicional
laparotomía a la laparoscopia quirúrgica, lo cual es un importante avance
tecnológico que se refleja principalmente en la evolución posoperatoria de las
pacientes.
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS:
Pueden crecer
en cualquier posición dentro del miometrio, siendo la presentación más común el
mioma confinado a la pared miometrial, a los cuales se denomina miomas intramurales. En esta
localización, cuando se presentan de forma múltiple, puede haber distorsión
considerable de la arquitectura y tamaño del útero. Los que crecen en estrecha
proximidad a la mucosa endometrial o a la serosa se denominan submucosos o subserosos,
respectivamente, y desde esas posiciones pueden prorrumpir, ya sea hacia la
cavidad uterina o hacia la cavidad peritoneal. Los miomas submucosos pueden
ocasionar atrofia y erosión de la mucosa endometrial, dando lugar a sangrado
uterino anormal.
El mioma pedunculado se origina por la
acción muscular del útero, intentando expulsar al tumor da lugar a un mioma
pedunculado o a un pólipo fibroideo. Este último puede sufrir además los
efectos de tracción de las contracciones ístmicas y emerger por el orificio
cervical, a menudo con infarto de la porción apical.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Se estima que
sólo 20 a 50% de las mujeres con un mioma o más experimentan síntomas que
pueden atribuirse directamente al mioma en sí. Los síntomas varían e incluyen
sangrado uterino anormal, dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducida de
la vejiga, constipación y disfunción reproductiva. El síntoma más común es el
sangrado uterino anormal. Los síntomas usualmente se correlacionan con su
localización, número, tamaño o con algún cambio degenerativo concomitante.
Sangrado uterino anormal: La menorragia y la hipermenorrea son
el patrón más común de sangrado. Los miomas submucosos e intracavitarios
tienden a producir con mayor frecuencia sangrado.
Dolor: No es un síntoma frecuente, y se
asocia usualmente con la torsión de un mioma pediculado, dilatación cervical
por un mioma submucoso, protruyendo del segmento uterino inferior, o por una
degeneración roja asociada al embarazo.
Infertilidad: La miomatosis uterina se asocia a
infertilidad en 5 a 10% de los casos. Los miomas intramurales y subserosos
tienden a producir mayor disfunción reproductiva. Los mecanismos sugeridos
mediante los cuales disminuyen la fertilidad incluyen:
—Alteración
del contorno endometrial que interfiere con la implantación.
—Agrandamiento
y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el transporte
espermático.
—Distorsión
anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.
—Contractilidad
uterina alterada.
—La
persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la
implantación.
—Miomas posteriores pueden interferir con la
relación anatómica tubo-ovárica, y el ostium tubario puede estar distorsionado
u obstruido.
DIAGNÓSTICO
El
diagnóstico se basa usualmente en el hallazgo de un útero aumentado de tamaño,
móvil con contornos irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo
incidental en el ultrasonido. Las técnicas de imagen son útiles cuando es
necesario confirmar el diagnóstico o localizar el mioma previo a la cirugía.
El ultrasonido transvaginal: tiene una sensibilidad alta
(95-100%) para detectar miomas en úteros menores a 10 semanas. Ésta es la
modalidad más ampliamente utilizada debido a su disponibilidad y
costo/efectividad.
La pielografía: intravenosa ocasionalmente es
necesaria para definir la anatomía renal y ureteral cuando se sospecha
fuertemente distorsión ureteral. La resonancia magnética da mejor información
del origen del mioma. Si los estudios de imagen no dan un diagnóstico certero,
a veces se requiere de exploración quirúrgica.
Se indica histerosalpingografía para estudiar la
cavidad uterina y la integridad de las trompas uterinas en pacientes con
infertilidad. Si la cavidad uterina está normal, no hay ninguna ventaja en
realizar una histeroscopia. Si la localización del mioma no es clara en
pacientes con sangrado uterino anormal o en aquellos que están buscando
embarazo, el ultrasonido con contraste (sonohisterograma) es el procedimiento
de elección
TRATAMIENTO:
Terapia médica
El objetivo
de la terapia médica es aliviar la sintomatología. Para las mujeres que
prefieren manejo conservador, existen múltiples terapias médicas. Tiene como ventaja
evitar las complicaciones del manejo quirúrgico y permitir la conservación del
útero. Estas terapias deben ser tomadas como la primera línea de tratamiento.
Las terapias disponibles son:
- Estrógenos y progestinas
- Terapia androgénica
- Dispositivo intrauterino con progestina
Manejo quirúrgico
Las indicaciones
para el manejo quirúrgico, incluyen:
—Sangrado
uterino anormal que no responde a tratamiento conservador.
—Alto nivel de sospecha de malignidad.
—Crecimiento
posterior a la menopausia.
—Infertilidad
cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de la trompa
uterina.
—Pérdida
gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial.
—Presión y
dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.
—Síntomas del
tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.
—Deficiencia
de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica.
La
disponibilidad actual de diversos manejos para esta patología, nos hace individualizar
el manejo dependiendo de los problemas específicos de cada paciente y sus
necesidades, así como la experiencia clínica del ginecólogo.
·
- Histerectomia
- Miomectomía abdominal
- Miomectomía laparoscópica
- Miomectomía por histeroscopia
TECNICA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA
- Este procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia general balanceada con la paciente en posición de decúbito dorsal, con los muslos en abducción y las piernas en ligera flexión para lo cual se utilizan los estribos de Allen, las nalgas deben sobresalir del borde de la mesa, de tal forma que pueda movilizarse el útero ayudándose de un movilizador uterino tipo Sims, Valtchev o Rumi.
- La ejecución de la miomectomía laparoscópica sólo pueden ofrecerla cirujanos ampliamente capacitados y con gran experiencia en este tipo de procedimientos y en esta vía. Deben seguirse los mismos principios señalados para la miomectomía abdominal, que en general incluyen una adecuada exposición quirúrgica, evitar dañar las porciones intramurales de las salpinges, los vasos uterinos y los uréteres, realizar el menor número de incisiones posible y efectuar la reconstrucción cuidadosa y en planos de la pared uterina.
- En términos generales, se coloca un puerto infraumbilical de 10 mm por donde se introduce la lente, la de 0 grados es la preferida. Se colocan dos puertos secundarios laterales, uno de 5 mm y otro de 10 mm, habitualmente a 2 cm de la cresta ilíaca, hacia la línea media. La colocación de los puertos puede ser modificada de acuerdo con el tamaño y localización de los miomas. Se efectúa infiltración alrededor de los miomas con una solución diluida de vasopresina (dilución: 20 U/60 mL de solución salina).
MORCELADOR UTERINO:
Morcelador
Laparoscópico Mikling
El
morcelador laparoscópico es un instrumento electromecánico, utilizado para
reducir volúmenes de grandes piezas operatorias no oncológicas logrando su
extracción de la cavidad abdominopélvica.
La finalidad de este dispositivo es disminuir los tiempos operatorios y el tamaño de incisiones utilizadas para morcelación con instrumental convencional.
La finalidad de este dispositivo es disminuir los tiempos operatorios y el tamaño de incisiones utilizadas para morcelación con instrumental convencional.