MIOMECTOMIA POR LAPAROSCOPIA

Los miomas uterinos son los tumores sólidos más comunes en mujeres en edad reproductiva. Aunque la verdadera incidencia se desconoce porque muchas mujeres son asintomáticas, se estima que se encuentra entre 25 y 45%, dependiendo de la edad y raza.

Históricamente, la histerectomía es el procedimiento quirúrgico más común en el tratamiento de la miomatosis uterina; mientras que la miomectomía, en general, se reserva para las mujeres que desean preservar su fertilidad.

El cambio en el abordaje quirúrgico de la miomatosis uterina es evidente, de la tradicional laparotomía a la laparoscopia quirúrgica, lo cual es un importante avance tecnológico que se refleja principalmente en la evolución posoperatoria de las pacientes.

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS:

Pueden crecer en cualquier posición dentro del miometrio, siendo la presentación más común el mioma confinado a la pared miometrial, a los cuales se denomina miomas intramurales. En esta localización, cuando se presentan de forma múltiple, puede haber distorsión considerable de la arquitectura y tamaño del útero. Los que crecen en estrecha proximidad a la mucosa endometrial o a la serosa se denominan submucosos o subserosos, respectivamente, y desde esas posiciones pueden prorrumpir, ya sea hacia la cavidad uterina o hacia la cavidad peritoneal. Los miomas submucosos pueden ocasionar atrofia y erosión de la mucosa endometrial, dando lugar a sangrado uterino anormal.

El mioma pedunculado se origina por la acción muscular del útero, intentando expulsar al tumor da lugar a un mioma pedunculado o a un pólipo fibroideo. Este último puede sufrir además los efectos de tracción de las contracciones ístmicas y emerger por el orificio cervical, a menudo con infarto de la porción apical. 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Se estima que sólo 20 a 50% de las mujeres con un mioma o más experimentan síntomas que pueden atribuirse directamente al mioma en sí. Los síntomas varían e incluyen sangrado uterino anormal, dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducida de la vejiga, constipación y disfunción reproductiva. El síntoma más común es el sangrado uterino anormal. Los síntomas usualmente se correlacionan con su localización, número, tamaño o con algún cambio degenerativo concomitante.

Sangrado uterino anormal: La menorragia y la hipermenorrea son el patrón más común de sangrado. Los miomas submucosos e intracavitarios tienden a producir con mayor frecuencia sangrado.

Dolor: No es un síntoma frecuente, y se asocia usualmente con la torsión de un mioma pediculado, dilatación cervical por un mioma submucoso, protruyendo del segmento uterino inferior, o por una degeneración roja asociada al embarazo.

Infertilidad: La miomatosis uterina se asocia a infertilidad en 5 a 10% de los casos. Los miomas intramurales y subserosos tienden a producir mayor disfunción reproductiva. Los mecanismos sugeridos mediante los cuales disminuyen la fertilidad incluyen:

—Alteración del contorno endometrial que interfiere con la implantación. 

—Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el transporte espermático.

—Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.

—Contractilidad uterina alterada.

—La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la implantación.

 —Miomas posteriores pueden interferir con la relación anatómica tubo-ovárica, y el ostium tubario puede estar distorsionado u obstruido.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa usualmente en el hallazgo de un útero aumentado de tamaño, móvil con contornos irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo incidental en el ultrasonido. Las técnicas de imagen son útiles cuando es necesario confirmar el diagnóstico o localizar el mioma previo a la cirugía.

El ultrasonido transvaginal: tiene una sensibilidad alta (95-100%) para detectar miomas en úteros menores a 10 semanas. Ésta es la modalidad más ampliamente utilizada debido a su disponibilidad y costo/efectividad.

La pielografía: intravenosa ocasionalmente es necesaria para definir la anatomía renal y ureteral cuando se sospecha fuertemente distorsión ureteral. La resonancia magnética da mejor información del origen del mioma. Si los estudios de imagen no dan un diagnóstico certero, a veces se requiere de exploración quirúrgica.

Se indica histerosalpingografía para estudiar la cavidad uterina y la integridad de las trompas uterinas en pacientes con infertilidad. Si la cavidad uterina está normal, no hay ninguna ventaja en realizar una histeroscopia. Si la localización del mioma no es clara en pacientes con sangrado uterino anormal o en aquellos que están buscando embarazo, el ultrasonido con contraste (sonohisterograma) es el procedimiento de elección

TRATAMIENTO:

Terapia médica

El objetivo de la terapia médica es aliviar la sintomatología. Para las mujeres que prefieren manejo conservador, existen múltiples terapias médicas. Tiene como ventaja evitar las complicaciones del manejo quirúrgico y permitir la conservación del útero. Estas terapias deben ser tomadas como la primera línea de tratamiento. Las terapias disponibles son:

•  Estrógenos y progestinas
• Terapia androgénica
•  Dispositivo intrauterino con progestina

        Manejo quirúrgico  

        Las indicaciones para el manejo quirúrgico, incluyen:

—Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador.

 —Alto nivel de sospecha de malignidad.

—Crecimiento posterior a la menopausia.

—Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de la trompa uterina.

—Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial.

—Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.

—Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.

—Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica.

      La disponibilidad actual de diversos manejos para esta patología, nos hace individualizar el manejo dependiendo de los problemas específicos de cada paciente y sus necesidades, así como la experiencia clínica del ginecólogo.

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•            Histerectomia
•            Miomectomía abdominal
•              Miomectomía laparoscópica
•              Miomectomía por histeroscopia

     TECNICA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

•      Este procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia general balanceada con la paciente en posición de decúbito dorsal, con los muslos en abducción y las piernas en ligera flexión para lo cual se utilizan los estribos de Allen, las nalgas deben sobresalir del borde de la mesa, de tal forma que pueda movilizarse el útero ayudándose de un movilizador uterino tipo Sims, Valtchev o Rumi.

•      La ejecución de la miomectomía laparoscópica sólo pueden ofrecerla cirujanos ampliamente capacitados y con gran experiencia en este tipo de procedimientos y en esta vía. Deben seguirse los mismos principios señalados para la miomectomía abdominal, que en general incluyen una adecuada exposición quirúrgica, evitar dañar las porciones intramurales de las salpinges, los vasos uterinos y los uréteres, realizar el menor número de incisiones posible y efectuar la reconstrucción cuidadosa y en planos de la pared uterina.

     

•      En términos generales, se coloca un puerto infraumbilical de 10 mm por donde se introduce la lente, la de 0 grados es la preferida. Se colocan dos puertos secundarios laterales, uno de 5 mm y otro de 10 mm, habitualmente a 2 cm de la cresta ilíaca, hacia la línea media. La colocación de los puertos puede ser modificada de acuerdo con el tamaño y localización de los miomas. Se efectúa infiltración alrededor de los miomas con una solución diluida de vasopresina (dilución: 20 U/60 mL de solución salina).

                MORCELADOR UTERINO:

      Morcelador Laparoscópico Mikling

     

     El morcelador laparoscópico es un instrumento electromecánico, utilizado para reducir volúmenes de grandes piezas operatorias no oncológicas logrando su extracción de la cavidad abdominopélvica.

La finalidad de este dispositivo es disminuir los tiempos operatorios y el tamaño de incisiones utilizadas para morcelación con instrumental convencional.