HISTERECTOMIA

La histerectomía es la extirpación quirúrgica del útero. Es un procedimiento que ha evolucionado a través del tiempo gracias a una serie de factores, destacando los avances en anestesiología, antibioticoterapia y técnica quirúrgica.

El útero puede ser extirpado por vía abdominal o vaginal; la elección depende de la indicación de la cirugía, del tamaño y movilidad del útero, de la anchura de la vagina y de la presencia o ausencia de otras condiciones asociadas, como experiencia y entrenamiento del cirujano.

INDICACIONES

La mayoría de las indicaciones de la histerectomía incluyen una o más de las siguientes causas:

•  Fibromas o miomas uterinos (tumor benigno del útero): sólo se recurre a la histerectomía cuando el fibroma provoca complicaciones (hemorragias repetidas, compresión de los órganos situados en la pelvis, dolores en la zona pélvica)
• Reglas muy abundantes y prolongadas (menorragia): independientemente de la incomodidad que comportan, las hemorragias intensas pueden provocar anemia por déficit de hierro. Si estos trastornos no responden a otro tratamiento, se puede recurrir a la histerectomía
• Prolapso genital (el útero se desploma en la vagina): si el prolapso es muy pronunciado, está indicada la histerectomía
•  Cáncer del cuerpo del útero (o cáncer del endometrio, la mucosa que tapiza la cara interna del útero) y del cuello del útero, la histerectomía se completa en estos casos con la extracción de los ganglios linfáticos vecinos
•  Endometriosis: (presencia de fragmentos de mucosa uterina, o endometrio, fuera de su localización normal), la intervención sólo está indicada si los dolores persisten después de los otros tratamientos y si ya no se prevé un embarazo
• Cáncer de ovario: generalmente se decide de entrada una histerectomía total con ablación de los anexos (trompas de Falopio y ovarios)

TIPOS DE HISTERECTOMIA

• Histerectomía total: Comprende la escisión del cuerpo y del cuello del útero. En caso necesario, también se pueden extirpar los ovarios y las trompas de Falopio (anexectomía).
•  Histerectomía subtotal: Se extirpa el cuerpo del útero pero se deja el cuello uterino en su lugar. Esta intervención parcial permite conservar toda la profundidad de la vagina.No obstante, se practica poco en el marco del tratamiento de un cáncer genital, porque sigue existiendo el riesgo de desarrollo de un cáncer en el cuello.Por otro lado, la histerectomía subtotal tiene la ventaja de disminuir la probabilidad de lesiones en la vejiga, uréter y recto, ya que no se realiza extirpación del cérvix.
•  Histerectomía ampliada: Se practica con frecuencia en caso de cáncer y consiste en la extirpación del útero, del cuello uterino, de los tejidos que rodean los uréteres, de los ganglios linfáticos vecinos y de una parte de la vagina. Si es necesario, también se extraen los ovarios y las trompas de Falopio. Después de la histerectomía, una mujer ya no podrá tener hijos; no volverá a tener reglas y, por lo tanto, no necesitará ningún medio anticonceptivo.

TÉCNICA QUIRURGICA DE HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA

EQUIPAMIENTO

Mientras mejor sean el equipo y el instrumental, más sencillo es el procedimiento. Actualmente, se utiliza insufladores de flujo alto, fuentes de luz de xenón, cámaras de 3 chips, monitores de alta resolución, una mesa quirúrgica que permita alcanzar una posición de Trendelemburg de más de 30° -muy importante, porque permite desplazar las asas intestinales y dejar libre el campo operatorio-; esta mesa debe estar equipada con protectores tanto para hombros como para las piernas, para evitar secuelas neurológicas en relación a una presión constante de los miembros, si la cirugía es muy prolongada.

No se precisa tener una variedad de instrumental, sino lo necesario. Es importante contar con un buen manipulador uterino que permita una buena movilización del útero y sobre todo una adecuada presentación para la apertura del fondo de saco vaginal. Encontramos el manipulador diseñado por el doctor Charles Koh (The Rumy Sistem-Cooper Surgical), que tiene la ventaja de estar provisto de un accesorio que evita la pérdida del neumoperitoneo cuando se realiza la apertura de los fondos de saco vaginales, lo cual es indispensable para poder culminar una histerectomía laparoscópica total. Pero, igual puede ser cualquier marca o tipo de manipulador. Este dispositivo facilita muchísimo la cirugía; no se justifica prescindir del mismo.

Con respecto a la coagulación, el fórceps bipolar que usa una corriente de corte de frecuencia alta y voltaje bajo (20-50 W) es muy importante en esta intervención, por su capacidad para coagular vasos de gran tamaño, como las arterias ovárica y uterina; también, es necesaria la corriente monopolar utilizada a través de tijeras o puntas.

MANIPULADOR UTERINO DE HOHL

El manipulador uterino de HOHL se compone de un mango fijo, una varilla de manipulador y una campana cervical. Las campanas sirven como plataforma quirúrgica y están disponibles en tres tamaños distintos para cuellos uterinos pequeños, medianos y grandes. Tres insertos en espiral posibilitan el anclaje firme y seguro del instrumento al cuello uterino. El inserto de trabajo, que se coloca en el extremo distal de la pieza en espiral y está dispuesta en diversos tamaños, sirve de extensión en los úteros pequeños y grandes. Además, equipado con un inserto automático opcional.

La campana cervical es resistente a la energía eléctrica y a los ultrasonidos y marca exactamente el límite entre la vagina y el cuello uterino. La campana se usa de plataforma quirúrgica en la que se realizan algunos de los pasos más importantes de la intervención como, por ejemplo, la bicoagulacion de los vasos uterinos y la disección intrafascial de los ligamentos y la vagina en contacto directo con el borde de la campana. Estas campanas cervicales presentan un diseño anatómico especial adaptado a los fórnices vaginales anterior y posterior.

El manipulador uterino de HOHL permite practicar una histerectomía total, intrafasial y atraumatica 

Descripción del manipulador uterino y la técnica de histerectomía típica:

•  Mediante su fijación firme al cuello uterino, el manipulador permite ejercer la tensión sobre el tejido que resulta imprescindible para cualquier intervención anatómica.
• A demás permite proteger los órganos colindantes que, de lo contrario, podrán resultar dañados (vejiga, uréter).
• El desplazamiento del útero en dirección craneal hace innecesaria la disección de la vejiga, de modo que su inervación permanece totalmente intacta. Dicho desplazamiento craneal permite practicar una verdadera histerectomía intrafascial sin que se dañe la fascia endopélvica. De este modo se previene la aparición postoperatoria de enteroceles y el prolapso de la cúpula vaginal.
• Coagulación bipolar electro quirúrgica sin hemorragia de la arteria uterina en el borde del capuchón cervical.
• Al final, la colocación firme y exacta del capuchón en el límite entre la vagina y el cuello uterino permite una sección segura y sin hemorragia de la vagina y una sección eléctrica de los ligamentos paracervicales con preservación de los ligamentos (intrafasciales) de la fascia endopélvica.
• Incluso tras la sección de la vagina, la campana sigue taponando herméticamente para que no se escape gas C02, intraabdominal hacia la vagina. Una vez seccionada completamente la vagina puede retirarse el útero dentro de la misma, donde sigue taponando herméticamente hasta que se completa el cierre laparoscópico de la vagina.
• Unión exacta de las fascias endopélvicas ventrales, laterales y dorsales por contacto mediante suturas en forma de z o suturas continúas. 

MANIPULADOR UTERINO DE DONNEZ PARA LA HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA

Los manipuladores del útero tienen diversos ámbitos de aplicación:

•  Movilización del útero (anteverción, retroversión y movimiento lateral) para la óptima exposición del campo de operación
• La exposición de la vagina y del cuello uterino, para posibilitar su separación durante la histerectomía laparoscópica.

Los requisitos más importantes durante el desarrollo del nuevo manipulador del útero han consistido en que este constituya un instrumento que:

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•  Exponga el fórnix vaginal de forma clara
•  Sea fácil de utilizar y permita el uso de corriente unipolar.

El manipulador uterino de DONNEZ ha sido concebido como un instrumento más manejable, seguro y rentable. Este nuevo manipulador del útero ha sido diseñado específicamente para aplicarse en la histerectomía laparoscópica total o subtotal y facilitar la apertura de la vagina o del cuello uterino, por ejemplo con la ayuda de unas tijeras unipolares.

Manejo:

El manipulador está provisto de una sonda que puede colocarse fácilmente en el cuello uterino después de exponerlo con un espéculo. A continuación se extrae el espéculo. Seguidamente se introduce una campana móvil de cerámica hasta el cuello uterino y se fija en el extremo distal de la sonda del manipulador.

Manejo sencillo:

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• No resulta necesario el uso de pinzas esféricas
• La fina punta del elemento de trabajo reduce la necesidad de dilatación y el trauma de los tejidos.
•   La campana móvil se fija por medio de un mecanismo de sujeción automático.

Seguridad:

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      El material de fabricación permite el uso de corriente unipolar que resulte dañado el manipulador o se produzca una difusión de la corriente.

·         El extremo sin metal del inserto de trabajo permite abrir el cuello uterino con corriente unipolar sin poner en peligro al asistente que maneja el manipulador.

TECNICA HISTERECTOMIA

• Previo a la inducción anestésica, las pacientes deben ser colocadas en posición dorsal, con las piernas abiertas y flexionadas a nivel de la articulación de la rodilla, cuidando que el abdomen y la articulación de la cadera queden en un mismo plano. Ambas piernas deben de estar aisladas de contacto con metal, y se debe colocar el electrodo pasivo de la corriente monopolar en una zona segura. Una vez preparado el campo operatorio, se cateteriza la vejiga con sonda Foley y se coloca un manipulador intrauterino, al que previamente se le ha colocado el KOH Colpotomizer System, el cual cuenta con un accesorio circular para fijar el cuello uterino y sobre el cual se realiza la colpotomía (KOH Cup Vaginal Fornices Delineator), y otro aditamento de plástico inflable para impedir la salida del gas cuando se realiza la apertura de la vagina (Colponeumo Occluder).

• Se crea un neumoperitoneo adecuado y se realizar un detallado reconocimiento de los órganos abdominales

• la paciente es ubicada en posición de Trendelemburg (35°), para facilitar el reconocimiento de los órganos pélvicos y la introducción de trócares de 5 mm a través de dos a tres punciones accesorias: dos ubicadas lateralmente a los vasos epigástricos, en los cuadrantes inferiores, a la altura de la espina iliaca antero superior, a unos 2 cm por dentro de las mismas; la tercera es ubicada en el flanco lateral izquierdo, en una misma línea con la del lado izquierdo, a unos 5 a 6 cm por arriba de la misma, o puede ser colocada en la línea media, a 3 o 4 cm por encima del pubis.

• Se realiza la sección de los ligmentos, se  pinzar, se cortar y se ligar, pero en este caso se hace la  coagulación de ligamentos con pinza bipolar y sección con tijeras con energía monopolar, progresivamente los siguientes:

- Ligamentos redondos

 - Apertura de peritoneo anterior y posterior

- Infundíbulos pélvicos

- Vasos uterinos.

• Luego de este paso, con un gancho con energía monopolar se secciona o abre los fondos de saco por encima de los ligamentos uterosacros, de tal manera que se conserva la fascia endocervical completa. Después, viene el paso vaginal y, siendo la mayor indicación la leiomiomatosis, hay que morcelar el útero suelto de sus pediculos, por vagina. Se necesita experiencia para este paso, si el útero pesa más de 300 gramos.

• El cierre de la vagina se realiza con vicryl 0, ya sea por vía vaginal con sutura continua o por vía laparoscópica, con puntos separados o con sutura continua.

• La revisión de hemostasia, concluido el cierre de la vagina por laparoscopia, es una de las ventajas sobre la técnica por vía vaginal