CIRUGIA ROBOTICA GINECOLOGICA

La informática se ha convertido en parte fundamental de la tarea clínica diaria y habitual. Actualmente siguen desarrollándose las nuevas disciplinas (p.ej. telecirugía, cirugía asistida por ordenador y por la robótica, cirugía guiada por imágenes, nanotecnología, teleconsultas médicas, teleseguimiento postoperatorio, etc.,) y no podemos menos que comenzar a preguntarnos cuáles serán las indicaciones futuras de la medicina asistida informáticamente. Lo que es cierto es que la revolución digital en medicina nos conduce al desarrollo de nuevas modalidades de tratamiento operatorio, simulaciones de cirugía y mejor enseñanza quirúrgica.

El Sistema da Vinci tiene el objetivo de proveer al cirujano con una plataforma robótica con visión tridimensional e instrumentos de precisión articulados que mejoran la visión y aumentan su destreza para conseguir el éxito en varios tipos de intervenciones complejas, entre ellas las de ginecología.

El Sistema da Vinci ofrece al paciente todos los beneficios potenciales de un procedimiento mínimamente invasivo, incluyendo menos dolor, una menor pérdida de sangre, una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida.

El Da Vinci Surgical System es un sistema robótico asistido informáticamente que amplía la capacidad del cirujano de operar el interior del cuerpo humano de forma menos invasiva. El sistema consta de tres partes principales: 

1. La consola del cirujano, que está controlada por el mismo cirujano sentado en una posición cómoda y ergonómica. 

2. El Robot Quirúrgico, que se sitúa junto a la mesa de operaciones en la que está el paciente y del que salen dos brazos que realizan directamente el procedimiento. 

3. El sistema de visión, que es el tercer brazo del Robot Quirúrgico, sostiene una cámara endoscópica en 3-D de alta calidad. 

Un cuarto brazo puede emplearse para reemplazar a un asistente. La consola del cirujano consiste en un visualizador que presenta imágenes 3-D obtenidas a partir de la cámara endoscó- pica que está dentro del cuerpo del paciente. El término «manipulación amo-esclavo» se refiere a la consola del cirujano, equipada con manipuladores «amos» que controlan 1) los movimientos de los manipuladores quirúrgicos correspondientes («manipulador esclavo») que sostienen los instrumentos quirúrgicos Endo Wrist y 2) el manipulador de la cámara endoscópica durante el procedimiento. Este manipulador amo-esclavo permite al cirujano la realización de procedimientos más precisos en comparación con la cirugía laparoscópica convencional. Los instrumentos Endo Wrist® (Fig. 8) otorgan al cirujano siete grados de libertad en comparación con los cuatro grados que proporciona la cirugía laparoscópica convencional y son comparables al movimiento de la mano humana en cuanto a aumento de la destreza

Por lo tanto, el resultado es: 

1) un traslado intuitivo del asa del instrumento al movimiento de la punta, eliminando así el efecto de imagen en el espejo y mejorando la coordinación mano-vista 

2) el escalado de los movimientos del instrumento (desde 1:1 a 1:3 y a 1:5), lo que permite una disección precisa y delicada 

3) eliminación del temblor del cirujano gracias a los filtros informáticos

4) la alineación coaxial de los ojos, la mano y la imagen de la punta de la herramienta. Hasta ahora se han realizado muchos tipos de interven

Cirugía da Vinci

La cirugía da Vinci es otra opción mínimamente invasiva para las mujeres que se enfrentan a una cirugía ginecológica. Con el robot da Vinci, los cirujanos realizan pequeñas incisiones similares a las de la laparoscopia tradicional. El robot cuenta con un sistema de visión en 3D de alta definición y con instrumentos articulados especiales que se mueven y giran de la misma forma que la muñeca humana. Como resultado de ello, el sistema da Vinci permite al cirujano operar con una mejor visión, precisión, destreza y control.

El robot da Vinci utiliza lo último en tecnologías quirúrgicas y robóticas y está indicado para cirugías complejas en las que el cirujano tiene en todo momento el control.

Usos clínicos en Ginecología

• Histerectomía por cáncer
• Miomectomías
• Histerectomía benigna
• Endometriosis
• Colposacropexias

HISTEROSCOPIA

La medicina, en la actualidad, ha introducido la vía endoscópica en muchas de sus especialidades, y la ginecología es una de las que se beneficia de esta introducción. La primera histeroscopia diagnóstica se realizó en 1869, y en ella se pudo observar la cavidad uterina con un histeroscopio de 20 mm (Pantaleoni). El avance de esta técnica ha precisado más de 100 años hasta conseguir la aparición y mejora de innovaciones técnicas y tecnológicas (mejora en los medios de distensión, reducción del diámetro del instrumental, aparición del microhisteroinsuflador de Hamou para controlar el flujo de CO2, etc.). Gracias a estos últimos, hoy día es posible realizar un amplio examen del interior del útero en la consulta y sin necesidad de anestesia alguna. Dado que la cavidad uterina alberga una parte importante de los procesos patológicos, tanto malignos como benignos de la ginecología, es importante su completa y adecuada evaluación para un posterior manejo clínico-terapéutico. Para ello, se necesita un ginecólogo cualificado y experto en esta técnica, con un conocimiento profundo de todo el instrumental y de los dispositivos necesarios.

Histeroscopia

    

Es un procedimiento para examinar el interior del útero (matriz). El médico puede observar:

• La abertura hacia el útero (cuello uterino)
• El interior del útero
• Las aberturas de las trompas de Falopio

Este procedimiento se utiliza comúnmente para diagnosticar problemas de sangrado en mujeres, extraer pólipos o fibromas, o para realizar procedimientos de esterilización. 

La histeroscopia recibe su nombre de la delgada y ligera herramienta que se utiliza para visualizar el útero. Esa herramienta envía imágenes del interior del útero a un monitor de video.

• El médico coloca el histeroscopio a través de la vagina y el cuello uterino dentro del útero.
• Se puede poner gas o líquido dentro del útero para que este se expanda. Esto le ayuda al médico a ver mejor la zona.
• Se pueden ver imágenes del útero en la pantalla de video.

Se pueden colocar pequeñas herramientas a través del histeroscopio para extraer crecimientos anormales (fibromas o pólipos) o tejido para su análisis.

• Algunos tratamientos, como la ablación, también se pueden hacer a través del histeroscopio. Para la ablación, se utiliza calor, frío o electricidad para destruir el revestimiento del útero.
• Otro tratamiento que se puede hacer a través del histeroscopio se denomina procedimiento Essure, por medio del cual se colocan espirales en las trompas de Falopio para bloquearlas y evitar embarazos en el futuro.

La histeroscopia puede durar de 15 minutos hasta más de 1 hora, según lo que se haga. 

PORQUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO

Este procedimiento se puede realizar para: 

• Tratar los periodos menstruales abundantes o irregulares
• Bloquear las trompas de Falopio para prevenir el embarazo
• Diagnosticar estructura anormal del útero
• Diagnosticar el engrosamiento del revestimiento del útero
• Encontrar y eliminar crecimientos anormales, como pólipos o miomas
• Encontrar la causa de abortos espontáneos repetitivos o retirar tejido después de una pérdida del embarazo
• Encontrar cáncer uterino o cervical
• Retirar un dispositivo intrauterino (DIU)
• Extirpar tejido cicatricial del útero
• Tomar una muestra de tejido (biopsia) del cuello uterino o del útero

Este procedimiento también puede tener otros usos no mencionados en esta lista.

INSTRUMENTAL

Fuente de luz fría:

Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumínico la franja correspondiente a los rayos infrarrojos, con objeto de evitar el efecto de calentamiento.

La histeroscopia es una prueba que se realiza siempre bajo visión endoscópica por vídeo, por lo que las características técnicas de la fuente de luz influyen en gran medida en la calidad de la imagen. 

Debe ser de gran calidad, y para ello puede ser de dos tipos:

• Halógena: mínimo de 250 W.
• Lámpara de xenón : con la que se obtienen mejores resultados. Mínimo 175 W o 300 W para intervenciones especiales o histeroscopios en miniatura. 

La unión de la fuente de luz al histeroscopio se realiza mediante cables flexibles de fibra óptica de 5 mm de diámetro y unos 180 cm de longitud.

Sistema videóptico 

Se compone de cuatro elementos básicos:

• Monitor de televisión específico con salida RGB.
• Videocámara endoscópica: existen cámaras con un solo chip o bien las que se tiende a usar hoy día: las de tres chips CCD. Los criterios técnicos para elegir una cámara u otra son: la resolución (número de líneas en píxeles), la sensibilidad por unidades de lux y una elevada calidad de salida/imágenes del vídeo.
• Unidad de vídeo para grabación de imágenes
• Impresora para obtener material fotográfico.

Histeroscopio: 

Es el elemento con el que se entra en la cavidad. Puede ser flexible o rígido. Los rígidos se encuentran disponibles con diferentes direcciones visuales: 0°, 12° y 30°. El que se emplea habitualmente es el de 30°. Los diámetros más utilizados son los de 3-4 mm. Suelen estar constituidos por dos piezas: el telescopio y la vaina desmontable de protección. 

Los histeroscopios flexibles se llaman así por la flexibilidad de su extremo, que nos permite dirigir la punta hacia el lugar que nos interese. El diámetro externo es de 3,6- 4,9 mm. No han demostrado mejores ventajas sobre los rígidos.

Es posible en ambos casos la utilización de material accesorio para la realización de toma de biopsia o para extirpar pólipos si fuera necesario. Para ello se cuenta básicamente con pinza de biopsia, pinza de agarre y tijera. El histeroscopio quirúrgico es el resectoscopio (electrocirugía), que consta de cuatro elementos:

• Óptica de 4 mm, con visión foroblicua, que puede ser de 0°, 12° o 30° (el más usado es el de 12°).
• Electrodo conectado a una unidad electroquirúrgica (bisturí, asa, bola rodante, rodillo liso o espiculado y electrotomo).
• Vaina interna para la irrigación de la cavidad uterina con medio líquido. 
• Vaina externa para la extracción del líquido de irrigación. 

Estas dos últimas vainas permiten una irrigación y aspiración continuas, con una renovación rápida del líquido endouterino, lo que asegura un lavado permanente y una visión clara de la cavidad. 

Los líquidos empleados en electrocirugía deben ser soluciones no electrolíticas, para evitar la transmisión de la corriente eléctrica.

Generador de alta frecuencia monopolar para electrocirugía 

Es un generador electroquirúrgico de alta frecuencia monopolar, con control automático y alarma acústica de control. El poder de corte se regula automáticamente dependiendo de la resistencia del tejido. La electrocirugía puede utilizarse para coagulación, sección o una combinación de ambas. La coagulación se caracteriza por períodos intermitentes de actividad eléctrica, que causan deshidratación celular y coagulación de las proteínas con la consiguiente hemostasia. El corte, no modulado, es una corriente continua que produce un rápido aumento de la temperatura intracelular y la explosión de las células tratadas.

Medio de distensión de la cavidad uterina 

La correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Las formas de distensión más comunes se dividen en dos categorías: gases (sólo para histeroscopias diagnósticas) y líquidos (para histeroscopias diagnóstica y quirúrgica)

ESTERILIZACION TUBARICA

La esterilización es un método anticonceptivo. Todos los procedimientos de esterilización están destinados a ser permanentes.

Durante el procedimiento de esterilización, cierra o bloquea las trompas de Falopio de la mujer. Las trompas se pueden bloquear de distintas formas.

Una manera es ligando y cortando las trompas; esto se denomina ligadura de trompas. Las trompas de Falopio también se pueden sellar mediante un instrumento con corriente eléctrica. También se pueden cerrar con pinzas, abrazaderas o anillos. A veces, se retira una porción pequeña de las trompas.

A veces, se colocan pequeños resortes en las trompas. El tejido cicatricial crece alrededor de los resortes y bloquea las trompas.

MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN:

POMEROY

Esta es la técnica más frecuente y generalmente cuando se dice “LIGADURA DE TROMPAS” se están refiriendo al POMEROY. En esta técnica quirúrgica se levanta la sección 2 de la trompa y se anuda por debajo con una sutura (hilo quirúrgico) que se reabsorbe días después.

Para mayor garantía de la interrupción a continuación se cortan sus extremos superiores (que se pueden mandar o no a estudio de patología). La punta de los segmentos cortados se puede cauterizar por encima de los nudos. Por eso cuando a una paciente le dicen que le “anudaron, cortaron y quemaron” las trompas, se están refiriendo a este procedimiento de POMEROY.

Después de varios días, cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados, se separan uno a tres centímetros y quedan así:

TÉCNICA DE UCHIDA: 

Se extrae a través de la pequeña incisión abdominal un asa de trompa mediante una pinza de Babcock. El mesosalpinx se diseca en la parte media y se separa de la trompa muscular tras inyectar una solución fisiológica con adrenalina al uno por mil. Se hace un ojal en el borde antimesentérico avascular del mesosalpinx y con un clamp se pinza la trompa muscular y se seccionan 4 ó 5 cm de la misma. El cabo proximal se sutura con material no reabsorbible y se entierra entre las dos hojas disecadas del ligamento ancho. El cabo distal se liga con material reabsorbible, y se deja orientado hacia la cavidad peritoneal, sin enterrarlo en el ligamento ancho. Por último, se cierran ambas hojas del ligamento ancho con sutura reabsorbible. 

TÉCNICA DE IRVING: 

Se describió para su realización en cesáreas. La técnica consiste en ligar la trompa en la porción ístmica con dos ligaduras reabsorbibles, y se secciona entre ambas. El cabo proximal de la trompa se introduce y fija en un túnel miometrial labrado en la cara posterior del útero, cerca del cuerno uterino. 

FIMBRIECTOMÍA: 

Descrita por Kroener, puede ser realizada a través de una incisión de minilaparotomía o por colpotomía. La técnica consiste en la doble ligadura con material reabsorbible de la trompa cerca de su extremidad distal y la exéresis de la fimbria.

MEDIOS DE OCLUSIÓN

ANILLO DE YOON: 

Está hecho de silicona, se usa de forma generalizada.

• Técnica: utilizada por Yoon en 1975, el anillo de Falopio se sujeta a la porción ístmica media de la trompa con pinzas, se hace avanzar a través de la cánula cilíndrica que tiene el anillo estirado a su alrededor. Luego se descarga el anillo alrededor de la base del asa de la trompa y se produce necrosis isquémica de 3 cm. de ésta.  

CLIPS O GRAPAS:

Las grapas o clips bloquean las trompas de Falopio al comprimirlas y al interrumpir la irrigación sanguínea de una parte de las trompas, lo cual causa una pequeña cicatriz o fibrosis que impide que ocurra la fecundación. Las grapas más comunes son las que están hechas de titanio, y la grapa Wolf (también llamada Clip de Hulka), hecha de plástico. Las grapas son fáciles de usar, pero cada tipo requiere un aplicador especial. Uso de clip con resorte de Hulka-Clemens (dos ramas dentadas y articuladas que encajan entre sí y quedan fijas con un resorte de acero, destruyendo 3 mm. de trompa. 

ESSURE:

El empleo de Essure como esterilización definitiva ha ido reemplazando en parte a la vía laparoscópica. Essure es altamente seguro, habiendo revisiones de su eficacia a los 5 años obteniendo una tasa de de efectividad del 99,8%, revisando los casos fallidos y en su mayoría siendo debidos a desviaciones del protocolo. En esta revisión realizada por Viviane el método es considerado como seguro, con alta tasa de correcta colocación en ambas trompas y con alto grado de satisfacción por parte de las pacientes.

Uno de los inconvenientes del método Essure es para que se produzca la completa oclusión tubárica, y por tanto, el método comience a ser efectivo hay que esperar tres meses desde su colocación. Siendo necesario emplear en ese periodo un método auxiliar de anticoncepción. Dicho método se podrá abandonar en el momento que se confirme la correcta colocación de los dispositivos.

 Existen diferentes métodos para confirmar la adecuada colocación de los microinsertos como una radiografía pélvica, ecografía tridimensional o una ecografía transvaginal. Aunque estos métodos facilitan imágenes sobre la correcta colocación, no pueden establecer la certeza de oclusión tubárica. Aunque existen estudios que establecen una excelente correlación entre la correcta colocación de los dispositivos y la oclusión tubárica.

INFERTILIDAD

Es la incapacidad de una pareja parta lograr la concepción después de un tiempo determinado de vida sexual regular sin uso de métodos anticonceptivos.
Es la incapacidad para la concepción, entendiendo ésta como la capacidad de quedar la mujer embarazada. Significa incapacidad de concebir debido a la inadecuada estructura o función de órganos genitales.

FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGIA 

Por el tipo de padecimiento no es fácil conocer con precisión el número de parejas afectadas. Hay datos que hacen suponer que el 15% es una cifra que se aproxima a la realidad, ésta ha aumentado por la tendencia a posponer embarazos para edades más avanzadas, o bien por el uso indiscriminado de técnicas anticonceptivas, aumento de las enfermedades venéreas, automedicación, exposición a tóxicos ambientales, tabaquismo, alcoholismo y drogadicción. 

CLASIFICACIÓN

•  ESTERILIDAD PRIMARIA: Cuando la pareja nunca ha logrado embarazo.
•  ESTERILIDAD SECUNDARIA: Pareja con el antecedente de uno o varios embarazos (sin importar su culminación) en el cual después de dos años de intentar una nueva gestación existe incapacidad para lograrla. 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

•  FACTOR ENDOCRINO-OVARICO: Se calcula que aproximadamente 30-40% de las mujeres que cursan con esterilidad, presentan algún grado de disfunción ovárica. Habitualmente estos trastornos son susceptibles de corregirse con tratamiento médico, sin embargo para poder llegar a dar un enfoque terapéutico etiológico es necesario realizar una evaluación completa. 

Método Diagnóstico de Ovulación. 

a) Curva de temperatura basal (CTB)

 b) Biopsia de Endometrio (B.E) 

c) Determinación de progesterona sérica. 

d) Foliculografía por ultrasonido. 

e)laparoscopia

• FACTOR TUBOPERITONEAL: Este factor puede constituir hasta un 30% de las causas de esterilidad. Puede estar condicionado por adherencias que afecten el adecuado funcionamiento del complejo tubo-ovárico o bien, puede estar constituido por una afección propia de la salpínge. Ya sea de la porción proximal, medial o distal. 

Las tres causas principales de adherencias son: 

1. Enfermedad inflamatoria pélvica 

2. Trauma quirúrgico 

3. Endometriosis (participa en un 15% de los casos) 

Para el diagnóstico se requiere de cultivo cérvico-vaginal, posteriormente una histero-salpingografía y laparoscopía diagnóstica. 

FACTOR CERVICAL:Su incidencia es aproximadamente entre el 5 y el 10% de las causas de esterilidad, además de la historia clínica su evaluación se inicia con el estudio del moco cervical. Es importante evaluar los trastornos inflamatorios, hormonales e inmunológicos. Para su estudio se requiere un cultivo de exudado vaginal con búsqueda de Chlamydia y Micoplasma, una citología cervical, colposcopía, prueba postcoital.

FACTOR ESPERMATICO: Su incidencia es alrededor del 30% como factor de esterilidad, por lo que en todas las parejas estériles se pedirá una espermatobioscopía.

FACTOR UTERINO Su incidencia varía entre el 5 y 10%. Entre las causas más importantes de este factor son los trastornos endometriales que pueden ser infecciosos ya sea agudos o crónicos, alteraciones tróficas ya sea atróficas o hiperplásicas, sinequias uterinas o tumores; por tal motivo, el diagnóstico se hará con ultrasonido pélvico, histerosalpingorafía y laparoscopia. 

CUELLO UTERINO INCOMPETENTE

    

El cuello uterino es el extremo inferior estrecho del útero que va hacia la vagina.

• En un embarazo normal, el cuello uterino se mantiene firme, largo y cerrado hasta finales del tercer trimestre.
• En el tercer trimestre, el cuello uterino comienza a suavizarse, acortarse y abrirse (dilatarse) a medida que el cuerpo de una mujer se prepara para el parto.

Un cuello uterino incompetente puede empezar a dilatarse demasiado pronto en el embarazo. Si existe una insuficiencia cervical, es más probable que se presenten los siguientes problemas:

• Un aborto espontaneo en el segundo trimestre.
• El trabajo de parto empieza demasiado pronto antes de las 37 semanas.
• La ruptura de fuente se da antes de las 37 semanas
• Un parto prematuro (precoz)

CERCLAJE CERVICAL

La técnica quirúrgica de McDonald:

Consiste en colocar a la paciente en posición de litotomía dorsal, pudiéndose ocupar anestesia regional, general, así como también con infiltración paracervical o con bloqueo pudendo. Desinfección quirúrgica perineal y vaginal, luego se toma el labio anterior y posterior del cuello con pinzas Pfoester, ubicando el nivel del receso de la vejiga con una tracción suave hacia atrás y adelante. Luego a 5 mm del receso, se pasa un punto en forma de bolsa de tabaco (en jareta) o circular rodeando el cuello en 4 pasadas para ceñirlo. El material de sutura usado debe ser firme y no absorbible. Cada punto debe pasarse profundo para incluir el estroma del cuello, pero sin ingresar en el canal endocervical, además el cerclaje debe insertarse lo más cerca de los ligamentos útero sacros posible, sin atravesar el fondo de saco posterior. El nudo se realiza en la parte anterior del cuello desplazado hacia derecha o izquierda evitando la uretra