DOLOR PELVICO CRÓNICO
EVALUACIÓN DEL DOLOR
El síntoma de dolor debe evaluarse íntegramente. Dado que el
dolor es subjetivo, la anamnesis constituye la principal evaluación. La
exploración y las pruebas complementarias permiten conocer mejor el síndrome
doloroso y descartar otros trastornos. Las puntuaciones de dolor son esenciales
en la evaluación del paciente y el tratamiento.
La evaluación del
dolor comprende:
- Evaluación basal y periódica de la intensidad.
- Anamnesis detallada inicial que incluya: cronología del inicio y la progresión, naturaleza, foco de dolor percibido e irradiación, factores que lo empeoran y lo alivian y síntomas acompañantes.
- Preguntas acerca de pensamientos, emociones y comportamiento relacionados con el dolor.
- Exploración meticulosa, no sólo de la zona dolorosa, sino de todo el paciente, sobre todo de los sistemas osteomuscular y nervioso.
- Pruebas complementarias para identificar síndromes bien definidos, confundibles o no dolorosos.
- Revisión periódica del proceso según proceda y de su respuesta a las intervenciones
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
El dolor percibido en el interior de la pelvis puede surgir
como consecuencia de diversos mecanismos, muchos de los cuales aún no se
conocen bien. Algunos procesos han sido ‘bien definidos’ a lo largo de los años
y es muy importante identificarlos y tratarlos mediante una estrategia basada
en pruebas científicas
DOLOR PÉLVICO EN LA
PRÁCTICA GINECOLÓGICA
El abordaje del dolor pélvico por el que se acude al
ginecólogo se basa en los mismos principios, a saber, descubrir causas
corregibles y tratarlas con los métodos disponibles más eficaces. Sin embargo,
el mayor reto terapéutico lo plantean el 30 % de pacientes en las que no es posible
encontrar una causa.
Anamnesis
Es esencial empezar con una anamnesis detallada. La
naturaleza, frecuencia y localización del dolor, así como su relación con
factores desencadenantes y el ciclo menstrual, pueden aportar datos básicos
sobre la etiología. Unos antecedentes menstruales y sexuales detallados, en los
que se incluirán los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y flujo
vaginal, son indispensables. Una indagación discreta acerca de traumatismos
sexuales previos puede resultar pertinente.
Exploración clínica
La exploración abdominal y pélvica excluirá trastornos
pélvicos evidentes (tumores, cicatrices y movilidad uterina reducida) y pondrá
de manifiesto el foco de hipersensibilidad en su caso. También han de buscarse
anomalías de la función muscular.
- Pruebas complementarias
Es obligatorio obtener muestras vaginales y endocervicales
para descartar una infección y resulta deseable un cribado mediante citología
cervical. La ecografía pélvica ofrece más información sobre la anatomía y los
trastornos pélvicos. La laparoscopia es la prueba cruenta más útil para
descartar una enfermedad ginecológica y
facilitar el diagnóstico diferencial.
Dismenorrea
El dolor que acompaña a la menstruación puede ser primario o
secundario.
La dismenorrea primaria comienza normalmente al inicio de
los ciclos menstruales ovulatorios y tiende a disminuir después del parto. La
explicación y la tranquilización pueden ser útiles, junto con el uso de
analgésicos simples y el paso a recibir antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), que resultan especialmente útiles cuando se inician antes del comienzo
de la menstruación. Es probable que los AINE sean eficaces en la dismenorrea
por sus efectos sobre la prostaglandina sintetasa. La supresión de la ovulación
con anticonceptivos orales reduce la dismenorrea espectacularmente en la
mayoría de los casos y puede utilizarse como prueba terapéutica. Debido a la
naturaleza crónica de la afección, hay que evitar los analgésicos
potencialmente adictivos.
La dismenorrea secundaria indica la aparición de un proceso
patológico y resulta esencial descartar endometriosis e infección pélvica.
Infección
Han de buscarse los antecedentes de una posible exposición a
una infección y en todos los casos es obligatorio obtener extensiones para
descartar clamidias y gonococos, así como patógenos vaginales y del aparato
genital. En todos los casos con un cultivo positivo hay que identificar a las
parejas sexuales de la paciente. Cuando existan dudas sobre el diagnóstico, la
laparoscopia puede ser muy útil. La primoinfección por herpes simple puede
cursar con dolor intenso, acompañado de una lesión ulcerada e inflamación, lo
que puede causar retención urinaria. Es posible que se requiera hospitalización
y el uso de opiáceos para conseguir una analgesia adecuada.
Endometriosis
La incidencia de
endometriosis está aumentando en los países desarrollados. La etiología exacta
aún es motivo de debate, pero su asociación con la nuliparidad está muy
aceptada.
Este trastorno puede sospecharse a partir de los
antecedentes de dismenorrea secundaria y, a menudo, dispareunia, así como de la
detección de cicatrices en los fondos de saco vaginales en la exploración
vaginal, con reducción de la movilidad uterina y masas anexiales. La
laparoscopia es el método diagnóstico más útil.
Pueden producirse lesiones endometriósicas que afectan a la
vejiga urinaria o provocan obstrucciones ureterales, así como lesiones que
afectan al intestino, lo que puede originar hemorragia rectal junto con la
menstruación.
- Tratamiento
Al igual que en la dismenorrea primaria, los analgésicos y
los AINE son útiles para aliviar el dolor en el momento de la menstruación. El
tratamiento hormonal con progestágenos o anticonceptivos orales puede detener
el avance de la endometriosis, pero no es curativo. Puede obtenerse un respiro
temporal con los análogos de la lutropina (LHRH) para crear una menopausia
artificial, aunque la carencia de estrógenos resultante puede conllevar
notables efectos secundarios a largo plazo, como disminución de la densidad
ósea y osteoporosis en las que reciben tratamiento durante más de seis meses.
Estos medicamentos se utilizan antes de la cirugía para mejorar el resultado
quirúrgico y reducir las complicaciones quirúrgicas.
La cirugía de la endometriosis es difícil y resulta esencial
una extirpación extensa de todas las lesiones endometriósicas. Los mejores
resultados se obtienen mediante laparoscopia, por parte de cirujanos
laparoscópicos con una formación y cualificación amplias, en centros
especializados. Se necesitará un equipo multidisciplinar para tratar la
enfermedad extensa, incluido un equipo de tratamiento del dolor.
El dolor asociado a la endometriosis no suele ser
proporcional a la extensión de la enfermedad e, incluso tras una extirpación
extensa de las lesiones y la supresión de la enfermedad, puede persistir el
dolor.
Para la indicación quirúrgica se tendrá en cuenta: clínica,
edad, deseo reproductivo y tratamientos previos. En pacientes con deseos
genésicos, debe plantearse conservadora. El tratamiento quirúrgico puede beneficiar
al 60-80% de las pacientes con dolor pélvico crónico, sin embargo en aquellas
con dolor leve la indicación quirúrgica está en debate y su beneficio puede ser
mínimo.
Hoy en día, la vía de elección para el tratamiento
quirúrgico de la endometriosis es la LPS, ya que permite un mejor acceso a los
compartimentos pélvicos, permitiendo la extirpación de todos los implantes
endometriósicos, aunque se encuentren en lugares de difícil acceso (ligamentos
útero-sacros, tabique recto-vaginal…), lo que puede ocurrir en la endometriosis
profunda.
Técnica
Es recomendable el uso de un movilizador uterino con
colpotomizador para una más clara diferenciación entre vagina y recto y para
evitar la fuga del neumoperitoneo en casos de resección vaginal.
El estadiaje previo a la intervención se completará con la
inspección intraoperatoria, la cual tiene por finalidad la extirpación de todos
los implantes endometriosicos y de los endometriomas, preferiblemente
realizando enucleación de forma cerrada, aunque su rotura suele ser habitual.
En reintervenciones sobre el mismo ovario se valorará la realización de
anexectomía unilateral.
Puede ser necesaria
la presencia de otros especialistas por ejemplo en casos de endometriosis en
fondo de saco anterior que obliguen a la apertura de la pared vesical, o cuando
sea necesaria la resección ureteral o intestinal por afectación endometriósica
a dichos niveles.
Si se sospecha la presencia de una endometriosis profunda,
la paciente debe ser remitida a un centro de referencia con gran experiencia en
laparoscopia
Neoplasias ginecológicas malignas
La diseminación de una neoplasia ginecológica maligna del
cuello uterino, el cuerpo del útero o el ovario provoca dolor pélvico en
función del lugar de diseminación. El tratamiento es el de la enfermedad
primaria, si bien todos los médicos que tratan el dolor pélvico han de ser
plenamente conscientes de la posibilidad de una neoplasia ginecológica maligna.
Lesiones relacionadas con el parto
El traumatismo tisular y las lesiones de tejidos blandos que
se producen en el momento del parto pueden provocar DPC relacionado con el foco
de lesión. La dispareunia es un problema frecuente que provoca dificultades a
largo plazo con el coito y disfunción sexual femenina. La desnervación del suelo
de la pelvis con reinervación también puede causar disfunción y dolor. El
hipoestrogenismo, como consecuencia de la lactancia, también puede contribuir
al dolor y la disfunción del suelo de la pelvis.
La carencia posmenopáusica de estrógenos puede originar
dolor asociado al coito, que responderá al tratamiento hormonal sustitutivo.
Una vez descartados todos los procesos anteriores, el
ginecólogo se quedará con las pacientes con dolor pélvico inexplicado. Es
imprescindible considerar el dolor asociado a los aparatos urinario y digestivo
al mismo tiempo. Por ejemplo, las pacientes con dolor vesical presentan
dispareunia con bastante frecuencia debido a sensibilidad en la base de la
vejiga.
Antiguamente, la congestión pélvica se citaba como un tipo
de dolor pélvico de etiología desconocida, si bien este diagnóstico no es
reconocido de forma general.
Como ya se ha comentado en el tratamiento del dolor pélvico,
los mejores resultados se obtendrán con una estrategia multidisciplinar en la
que se tengan en cuenta todas las causas posibles.
