DOLOR PELVICO CRÓNICO

EVALUACIÓN DEL DOLOR

El síntoma de dolor debe evaluarse íntegramente. Dado que el dolor es subjetivo, la anamnesis constituye la principal evaluación. La exploración y las pruebas complementarias permiten conocer mejor el síndrome doloroso y descartar otros trastornos. Las puntuaciones de dolor son esenciales en la evaluación del paciente y el tratamiento.

La evaluación del dolor comprende:

• Evaluación basal y periódica de la intensidad.
• Anamnesis detallada inicial que incluya: cronología del inicio y la progresión, naturaleza, foco de dolor percibido e irradiación, factores que lo empeoran y lo alivian y síntomas acompañantes.
• Preguntas acerca de pensamientos, emociones y comportamiento relacionados con el dolor.
• Exploración meticulosa, no sólo de la zona dolorosa, sino de todo el paciente, sobre todo de los sistemas osteomuscular y nervioso.
• Pruebas complementarias para identificar síndromes bien definidos, confundibles o no dolorosos.
• Revisión periódica del proceso según proceda y de su respuesta a las intervenciones

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

El dolor percibido en el interior de la pelvis puede surgir como consecuencia de diversos mecanismos, muchos de los cuales aún no se conocen bien. Algunos procesos han sido ‘bien definidos’ a lo largo de los años y es muy importante identificarlos y tratarlos mediante una estrategia basada en pruebas científicas

DOLOR PÉLVICO EN LA PRÁCTICA GINECOLÓGICA

El abordaje del dolor pélvico por el que se acude al ginecólogo se basa en los mismos principios, a saber, descubrir causas corregibles y tratarlas con los métodos disponibles más eficaces. Sin embargo, el mayor reto terapéutico lo plantean el 30 % de pacientes en las que no es posible encontrar una causa.

Anamnesis

Es esencial empezar con una anamnesis detallada. La naturaleza, frecuencia y localización del dolor, así como su relación con factores desencadenantes y el ciclo menstrual, pueden aportar datos básicos sobre la etiología. Unos antecedentes menstruales y sexuales detallados, en los que se incluirán los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y flujo vaginal, son indispensables. Una indagación discreta acerca de traumatismos sexuales previos puede resultar pertinente.

Exploración clínica

La exploración abdominal y pélvica excluirá trastornos pélvicos evidentes (tumores, cicatrices y movilidad uterina reducida) y pondrá de manifiesto el foco de hipersensibilidad en su caso. También han de buscarse anomalías de la función muscular.

• Pruebas complementarias

Es obligatorio obtener muestras vaginales y endocervicales para descartar una infección y resulta deseable un cribado mediante citología cervical. La ecografía pélvica ofrece más información sobre la anatomía y los trastornos pélvicos. La laparoscopia es la prueba cruenta más útil para descartar una enfermedad ginecológica  y facilitar el diagnóstico diferencial.

Dismenorrea

El dolor que acompaña a la menstruación puede ser primario o secundario.

La dismenorrea primaria comienza normalmente al inicio de los ciclos menstruales ovulatorios y tiende a disminuir después del parto. La explicación y la tranquilización pueden ser útiles, junto con el uso de analgésicos simples y el paso a recibir antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que resultan especialmente útiles cuando se inician antes del comienzo de la menstruación. Es probable que los AINE sean eficaces en la dismenorrea por sus efectos sobre la prostaglandina sintetasa. La supresión de la ovulación con anticonceptivos orales reduce la dismenorrea espectacularmente en la mayoría de los casos y puede utilizarse como prueba terapéutica. Debido a la naturaleza crónica de la afección, hay que evitar los analgésicos potencialmente adictivos.

La dismenorrea secundaria indica la aparición de un proceso patológico y resulta esencial descartar endometriosis e infección pélvica.

Infección

Han de buscarse los antecedentes de una posible exposición a una infección y en todos los casos es obligatorio obtener extensiones para descartar clamidias y gonococos, así como patógenos vaginales y del aparato genital. En todos los casos con un cultivo positivo hay que identificar a las parejas sexuales de la paciente. Cuando existan dudas sobre el diagnóstico, la laparoscopia puede ser muy útil. La primoinfección por herpes simple puede cursar con dolor intenso, acompañado de una lesión ulcerada e inflamación, lo que puede causar retención urinaria. Es posible que se requiera hospitalización y el uso de opiáceos para conseguir una analgesia adecuada.

Endometriosis

 La incidencia de endometriosis está aumentando en los países desarrollados. La etiología exacta aún es motivo de debate, pero su asociación con la nuliparidad está muy aceptada.

Este trastorno puede sospecharse a partir de los antecedentes de dismenorrea secundaria y, a menudo, dispareunia, así como de la detección de cicatrices en los fondos de saco vaginales en la exploración vaginal, con reducción de la movilidad uterina y masas anexiales. La laparoscopia es el método diagnóstico más útil.

Pueden producirse lesiones endometriósicas que afectan a la vejiga urinaria o provocan obstrucciones ureterales, así como lesiones que afectan al intestino, lo que puede originar hemorragia rectal junto con la menstruación.

• Tratamiento

Al igual que en la dismenorrea primaria, los analgésicos y los AINE son útiles para aliviar el dolor en el momento de la menstruación. El tratamiento hormonal con progestágenos o anticonceptivos orales puede detener el avance de la endometriosis, pero no es curativo. Puede obtenerse un respiro temporal con los análogos de la lutropina (LHRH) para crear una menopausia artificial, aunque la carencia de estrógenos resultante puede conllevar notables efectos secundarios a largo plazo, como disminución de la densidad ósea y osteoporosis en las que reciben tratamiento durante más de seis meses. Estos medicamentos se utilizan antes de la cirugía para mejorar el resultado quirúrgico y reducir las complicaciones quirúrgicas.

La cirugía de la endometriosis es difícil y resulta esencial una extirpación extensa de todas las lesiones endometriósicas. Los mejores resultados se obtienen mediante laparoscopia, por parte de cirujanos laparoscópicos con una formación y cualificación amplias, en centros especializados. Se necesitará un equipo multidisciplinar para tratar la enfermedad extensa, incluido un equipo de tratamiento del dolor.

El dolor asociado a la endometriosis no suele ser proporcional a la extensión de la enfermedad e, incluso tras una extirpación extensa de las lesiones y la supresión de la enfermedad, puede persistir el dolor.

Para la indicación quirúrgica se tendrá en cuenta: clínica, edad, deseo reproductivo y tratamientos previos. En pacientes con deseos genésicos, debe plantearse conservadora. El tratamiento quirúrgico puede beneficiar al 60-80% de las pacientes con dolor pélvico crónico, sin embargo en aquellas con dolor leve la indicación quirúrgica está en debate y su beneficio puede ser mínimo.

Hoy en día, la vía de elección para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis es la LPS, ya que permite un mejor acceso a los compartimentos pélvicos, permitiendo la extirpación de todos los implantes endometriósicos, aunque se encuentren en lugares de difícil acceso (ligamentos útero-sacros, tabique recto-vaginal…), lo que puede ocurrir en la endometriosis profunda.

Técnica

Es recomendable el uso de un movilizador uterino con colpotomizador para una más clara diferenciación entre vagina y recto y para evitar la fuga del neumoperitoneo en casos de resección vaginal.

El estadiaje previo a la intervención se completará con la inspección intraoperatoria, la cual tiene por finalidad la extirpación de todos los implantes endometriosicos y de los endometriomas, preferiblemente realizando enucleación de forma cerrada, aunque su rotura suele ser habitual. En reintervenciones sobre el mismo ovario se valorará la realización de anexectomía unilateral.

 Puede ser necesaria la presencia de otros especialistas por ejemplo en casos de endometriosis en fondo de saco anterior que obliguen a la apertura de la pared vesical, o cuando sea necesaria la resección ureteral o intestinal por afectación endometriósica a dichos niveles.

Si se sospecha la presencia de una endometriosis profunda, la paciente debe ser remitida a un centro de referencia con gran experiencia en laparoscopia

Neoplasias ginecológicas malignas

La diseminación de una neoplasia ginecológica maligna del cuello uterino, el cuerpo del útero o el ovario provoca dolor pélvico en función del lugar de diseminación. El tratamiento es el de la enfermedad primaria, si bien todos los médicos que tratan el dolor pélvico han de ser plenamente conscientes de la posibilidad de una neoplasia ginecológica maligna.

Lesiones relacionadas con el parto

El traumatismo tisular y las lesiones de tejidos blandos que se producen en el momento del parto pueden provocar DPC relacionado con el foco de lesión. La dispareunia es un problema frecuente que provoca dificultades a largo plazo con el coito y disfunción sexual femenina. La desnervación del suelo de la pelvis con reinervación también puede causar disfunción y dolor. El hipoestrogenismo, como consecuencia de la lactancia, también puede contribuir al dolor y la disfunción del suelo de la pelvis.

La carencia posmenopáusica de estrógenos puede originar dolor asociado al coito, que responderá al tratamiento hormonal sustitutivo.

Una vez descartados todos los procesos anteriores, el ginecólogo se quedará con las pacientes con dolor pélvico inexplicado. Es imprescindible considerar el dolor asociado a los aparatos urinario y digestivo al mismo tiempo. Por ejemplo, las pacientes con dolor vesical presentan dispareunia con bastante frecuencia debido a sensibilidad en la base de la vejiga.

Antiguamente, la congestión pélvica se citaba como un tipo de dolor pélvico de etiología desconocida, si bien este diagnóstico no es reconocido de forma general.

Como ya se ha comentado en el tratamiento del dolor pélvico, los mejores resultados se obtendrán con una estrategia multidisciplinar en la que se tengan en cuenta todas las causas posibles.