EMBARAZO ECTOPICO

ANATOMÍA SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

GENITALES INTERNOS:

Están constituidos por el útero, la vagina, los ovarios y las trompas de Falopio, todos ellos relacionados con el resto de las vísceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga urinaria y la uretra. 

VAGINA: 

La vagina es el órgano femenino de la copulación, el lugar por el que sale el líquido menstrual al exterior y el extremo inferior del canal del parto. Se trata de un tubo músculomembranoso que se encuentra por detrás de la vejiga urinaria y por delante del recto. En posición anatómica, la vagina desciende y describe una curva de concavidad anterior. Su pared anterior tiene una longitud de 6 - 8 cm., su pared posterior de 7 - 10 cm. y están en contacto entre sí en condiciones normales. Desemboca en el vestíbulo de la vagina, entre los labios menores, por el orificio de la vagina que puede estar cerrado parcialmente por el himen que es un pliegue incompleto de membrana mucosa. La vagina comunica por su parte superior con la cavidad uterina ya que el cuello del útero se proyecta en su interior, quedando rodeado por un fondo de saco vaginal. En esta zona es donde debe quedar colocado el diafragma anticonceptivo. El útero se encuentra casi en ángulo recto con el eje de la vagina. La pared vaginal tiene 3 capas: una externa o serosa, una intermedia o muscular (de músculo liso) y una interna o mucosa que consta de un epitelio plano estratificado no queratinizado y tejido conectivo laxo que forma pliegues transversales. La mucosa de la vagina tiene grandes reservas de glucógeno que da lugar a ácidos orgánicos originando un ambiente ácido que dificulta el crecimiento de las bacterias y resulta agresivo para los espermatozoides. Los componentes alcalinos del semen secretados, sobre todo, por las vesículas seminales, elevan el pH del fluido de la vagina que así resulta menos agresivo para los espermatozoides. 

ÚTERO O MATRIZ: 

El útero es un órgano muscular hueco con forma de pera que constituye parte del camino que siguen los espermatozoides depositados en la vagina hasta alcanzar las trompas de Falopio. Tiene unos 7-8 cm. de longitud, 5 - 7 cm. de ancho y 2 - 3 cm. de espesor ya que sus paredes son gruesas. Su tamaño es mayor después de embarazos recientes y más pequeño cuando los niveles hormonales son bajos como sucede en la menopausia. Está situado entre la vejiga de la orina por delante y el recto por detrás y consiste en dos porciones: los 2/3 superiores constituyen el cuerpo y el 1/3 inferior, el cuello o cérvix que protruye al interior de la parte superior de la vagina y en donde se encuentra el orificio uterino por el que se comunica el interior del útero con la vagina. La porción superior redondeada del cuerpo se llama fondo del útero y a los extremos del mismo o cuernos del útero se unen las trompas de Falopio, cuyas cavidades quedan así comunicadas con el interior del útero. Varios ligamentos mantienen al útero en posición. La pared del cuerpo del útero tiene tres capas

• una capa externa serosa o perimetrio
• una capa media muscular (constituida por músculo liso) o miometrio
• una capa interna mucosa (con un epitelio simple columnar ciliado) o endometrio, en donde se implanta el huevo fecundado y es la capa uterina que se expulsa, casi en su totalidad, durante la menstruación.

TROMPAS DE FALOPIO: 

Las trompas de Falopio son 2 conductos de 10 - 12 cm. de longitud y 1 cm. de diámetro que se unen a los cuernos del útero por cada lado. Están diseñadas para recibir los ovocitos que salen de los ovarios y en su interior se produce el encuentro de los espermatozoides con el óvulo y la fecundación. Con propósitos descriptivos, se divide cada trompa en cuatro partes:

• El infundíbulo: que es el extremo más externo y en donde se encuentra el orificio abdominal de la trompa, que comunica con la cavidad peritoneal. El infundíbulo presenta numerosos pliegues o fimbrias que atrapan al ovocito cuando se produce la ovulación para llevarlo al orificio abdominal de la trompa e introducirlo en el interior de la misma. Una de las fimbrias está sujeta al ovario correspondiente.
• La ampolla: que es la parte más ancha y larga de la trompa y la que recibe al ovocito desde el infundíbulo. Es el lugar en donde tiene lugar la fertilización del ovocito por el espermatozoide
• El istmo: que es una porción corta, estrecha y de paredes gruesas. Se une con el cuerno del útero en cada lado
• La porción uterina: que es el segmento de la trompa que atraviesa la pared del útero y por donde el ovocito es introducido en el útero. La pared de las trompas tiene una capa interna o mucosa con un epitelio simple columnar ciliado que ayuda a transportar el ovocito hasta el útero junto a células secretoras que producen nutrientes para el mismo, una capa intermedia de músculo liso cuyas contracciones peristálticas ayudan también, junto con los cilios de la mucosa, a transportar el ovocito, y una capa externa o serosa. 

OVARIOS: 

Los ovarios son 2 cuerpos ovalados en forma de almendra, de aproximadamente 3 cm. de longitud, 1 cm. de ancho y 1 cm. de espesor. Se localiza uno a cada lado del útero y se mantienen en posición por varios ligamentos como, por ejemplo, el ligamento ancho del útero que forma parte del peritoneo parietal y que se une a los ovarios por un pliegue llamado mesoovario, formado por una capa doble de peritoneo. Los ovarios constituyen las gónadas femeninas y tienen el mismo origen embriológico que los testículos o gónadas masculinas. En los ovarios se forman los gametos femeninos u óvulos, que pueden ser fecundados por los espermatozoides a nivel de las trompas de Falopio, y se producen y secretan a la sangre una serie de hormonas como la progesterona, los estrógenos, la inhibina y la relaxina. En los ovarios se encuentran los folículos ováricos que contienen los ovocitos en sus distintas fases de desarrollo y las células que nutren a los mismos y que, además, secretan estrógenos a la sangre, a medida que los ovocitos van aumentando de tamaño. El folículo maduro o folículo De Graaf es grande, está lleno de líquido y preparado para romperse y liberar el ovocito que será recogido por el infundíbulo de las trompas de Falopio. A este proceso se le llama ovulación. 

Problemas que pueden surgir en los ovarios y las trompas de Falopio

• Los embarazos ectópicos ocurren cuando un óvulo fertilizado, o cigoto, no llega al útero y, por el contrario, crece rápidamente en la trompa de Falopio. Las mujeres con este problema tienen dolores abdominales fuertes y deben consultar a un médico, porque en algunos casos es necesaria una cirugía.
•  La endometriosis se presenta cuando un tejido que normalmente sólo se encuentra en el útero comienza a crecer fuera de éste: en los ovarios, las trompas de Falopio o en otras partes de la cavidad pélvica. Puede provocar sangrado anormal, períodos dolorosos y dolor pélvico general.
•  Los tumores de ovario, si bien no son comunes, pueden aparecer. Las mujeres con tumores en los ovarios suelen tener dolor abdominal y bultos que se pueden sentir en su abdomen. Probablemente sea necesaria una cirugía para extirpar el tumor.
• Los quistes de ovario son bolsas no cancerosas llenas de líquido o de material semisólido. Aunque son comunes y no suelen ser nocivos, pueden transformarse en un problema si adquieren un tamaño muy grande. Los quistes grandes pueden empujar los órganos cercanos y provocar dolor abdominal. En la mayoría de los casos, los quistes desaparecen solos y no es necesario ningún tratamiento. Si los quistes provocan dolor, el médico puede recetar  píldoras anticonceptivas para alterar su crecimiento, o un cirujano puede extirparlos.
• El síndrome del ovario poliquístico es un trastorno hormonal en el cual los ovarios producen demasiadas hormonas masculinas (andrógenos). Esta afección hace que los ovarios se agranden y desarrollen muchas bolsas llenas de líquido, o quistes. Con frecuencia, aparece por primera vez en la adolescencia. Según el tipo y la gravedad de la enfermedad, se puede tratar con medicamentos para regular el equilibrio hormonal y la menstruación.

 

EMBARAZO ECTOPICO

Si un óvulo fecundado se implanta fuera del útero se denomina embarazo ectópico o extrauterino. Se da en uno de cada 50 embarazos. No hay forma de trasplantar un embarazo ectópico (que significa literalmente “que se produce fuera del lugar”) dentro del útero. Es por ello que la única solución es poner fin al embarazo. 

Como se desarrolla un embarazo ectópico:

Después de la concepción, el óvulo fecundado desciende por la trompa de Falopio en dirección hacia el útero. Si la trompa se encuentra dañada u obstruida y no permite que el óvulo se dirija hacia el útero, este puede implantarse en la trompa y continuar desarrollándose allí. 

Debido a que la gran mayoría de los embarazos ectópicos tienen lugar en una de las trompas de Falopio, frecuentemente se los llama embarazos “tubáricos”. Con mucha menos frecuencia, el óvulo se implanta en uno de los ovarios en el cuello del útero directamente en el abdomen o incluso en la cicatriz de una cesárea. 

Es también posible que una mujer tenga un embarazo normal en el útero y al mismo tiempo un embarazo ectópico. A esto se lo llama embarazo heterotópico y es bastante raro. Este sucede en uno de cada 4.000 embarazos. 

Si no se detecta ni trata un embarazo extrauterino, el embrión podría crecer hasta provocar la ruptura de la trompa de Falopio, lo que causará intenso dolor abdominal y hemorragia. Es posible que esto ocasione daños permanentes a la trompa o hasta su pérdida, y si provoca una hemorragia interna muy fuerte, que no recibe tratamiento de inmediato, puede incluso conducir a la muerte. Es por ello que una detección temprana, un tratamiento adecuado y el cuidado posterior son fundamentales. 

Factores de riesgo:

El embarazo ectópico viene dado algunas veces por ciertos factores de riesgo, aunque en ocasiones no se conoce la explicación

Los factores que pueden causar este problema abarcan:

• Defecto congénito en las trompas de Falopio.
• Endometriosis.
• Haber tenido un embarazo ectópico antes.
• Infección previa de las trompas de Falopio
• Enfermedad inflamatoria anterior de la pelvis causada por una enfermedad de transmisión sexual
• Cicatrización a raíz de infecciones pasadas o cirugía de los órganos femeninos.
• Edad mayor a 35 años.
• Quedar en embarazo teniendo un dispositivo intrauterino (DIU).
• Tener las trompas ligadas (ligadura de trompas); más probable dos o más años después del procedimiento.
•  Haberse sometido a una cirugía para revertir la ligadura de trompas con el fin de quedar en embarazo.
• Algunos tratamientos para la esterilidad.

SÍNTOMAS:

Se puede sentir síntomas tempranos de embarazo, como sensibilidad mamaria o náuseas. Otros síntomas pueden abarcar:

• Sangrado vaginal anormal
•  Lumbago
• Cólico leve en un lado de la pelvis
• Ausencia de periodos
• Dolor en la parte inferior del abdomen o en la zona de la pelvis

Si la zona alrededor del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los síntomas pueden empeorar. Estos pueden abarcar:

• Desmayo o sensación de desmayo
• Presión intensa en el recto
• Presión arterial baja
•  Dolor en el área del hombro
• Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen

TÉCNICAS PARA LA INSERCIÓN DE TROCARS

Técnica de trócar directo: Se puede realizar en pacientes sin cicatrices abdominales previas. Se tracciona de la pared abdominal y se introduce el trocar paralelamente a la paciente. La insuflación se realiza con la óptica dentro del trocar para confirmar su correcta localización. Evita la introducción de la aguja de Veress.

LPS dirigida o abierta: Indicada si existen dificultades para la introducción de la aguja de Veress o sospecha de adherencias. Fue descrita por Hasson. Se realiza bajo visión directa una incisión umbilical hasta llegar a cavidad, y la introducción del trocar romo de Hasson, que dispone de un sistema de anclaje incorporado que permite una buena estanqueidad y a través del cual se realiza el neumoperitoneo. Así se evitan los pasos ciegos. Con ésta técnica disminuye el riesgo de lesión vascular, aunque no el de lesiones intestinales, sobre todo las producidas sobre las asas adheridas a la pared.

Minilaparoscopia: Existen minilaparoscopios de 1.2 - 1.7 mm que permiten ser introducidos por la aguja de Veress y confirmar si existen adherencias. Sin embargo son costosos y no evitan la introducción de la aguja de Veress.

Otras técnicas:

Visi-Port: El trocar cuenta con una ventana óptica en su extremo y una cuchilla de 0.7 mm incorporada. Su uso es fácil cuando se ha realizado previamente el neumoperitoneo, no tanto si no ha sido así.

Técnica sin gas (Gasless): Tractor abdominal que se introduce a través de una pequeña incisión umbilical. Con ello se obvian las desventajas del gas (efectos anestésicos…) aunque se pierden también sus ventajas (barohemostasia…).

Endo-tip (Ternamian): Trocares sin punta que se introducen como un tornillo, disminuyendo la presión de entrada.

INSERCIÓN DE TROCARES

Es necesario identificar a las pacientes con mayor riesgo de complicaciones tanto en la inserción de la aguja de Veress como en la del primer trocar: cirugías previas, antecedentes de peritonitis, enfermedad de Crohn, intervenciones oncológicas (omentectomía), obesidad o delgadez extrema

 Ante la sospecha de adherencias suele ser conveniente realizar una LPS abierta; otra opción es realizar el test de la Jeringa, para verificar si la zona de inserción del primer trocar está libre de adherencias. Consiste en puncionar con una aguja intramuscular, conectada a una jeringa de 20 cc con suero fisiológico, en el recorrido por el que se introducirá el trocar; al llegar a la cavidad abdominal se producirá un burbujeo. Se repetirá la operación varias veces, comprobando que el burbujeo se produzca siempre a igual profundidad.

El primer trocar (de tamaño variable, hasta 10-12 mm) se introducirá a nivel umbilical y permitirá el paso del laparoscopio. Han sido descritos otros puntos de entrada: Interumbilico-pubiana, interumbilico-xifoidea, hipocondrio izquierdo. Tras colocar el primer trocar e introducir la cámara, se colocará a la paciente en la posición Trendelemburg definitiva.

A través de los trocares auxiliares (de 5 y 10 mm) se introduce el material quirúrgico; su número dependerá del procedimiento a realizar (1 en LPS diagnóstica, 3 en cirugías complejas). Generalmente es suficiente con 2 laterales a 3-4 cm por encima de la sínfisis del pubis, de necesitarse el tercero se colocará a nivel suprapúbico. Se tendrá precaución con los vasos epigastricos, los cuales se evitan por transiluminación. Cuando se prevé la retirada de una pieza quirúrgica se recomienda que al menos uno de los trocares auxiliares sea de 10 mm.

Una vez introducidos los trocares, se procederá al estudio de la cavidad abdominal antes de efectuar la intervención, visualizando de forma sistemática: órganos pélvicos, fondo de saco vésicouterino, fondo de saco de Douglas, ángulo parietocólico derecho, hígado, diafragma, estómago y ángulo parietocólico izquierdo. En ciertas cirugías, tales como la histerectomía, o en casos de endometriosis profunda, es especialmente conveniente identificar los uréteres.

PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO PARA UN EMBARAZO ECTOPICO (EE)

Para el tratamiento quirúrgico del EE debemos tener en cuenta la clínica y el deseo reproductor de la paciente. Estudios randomizados han comparado la cirugía abierta con la LPS, presentando esta última una tasa de embarazos intrauterinos posteriores similar y una reincidencia de EE menor . Por ello, en pacientes hemodiámicamente estables, el abordaje laparoscópico es preferible al abordaje lapararotómico (grado de recomendación A), y en presencia de inestabilidad se optará por el método más resolutivo, que en la mayoría de los casos corresponde a la vía laparotómica.

 Las técnicas posibles son:

• ·         Salpingostomía: Indicada cuando se quiere preservar la fertilidad y la otra trompa se encuentra dañada o ausente, siempre que las características del EE lo permitan. Se realiza incisión monopolar de 1-2 cm en el borde antimesentérico, e inserción del irrigador-aspirador disecando y extrayendo el EE. Hemostasia cuidadosa de los bordes de la incisión con energía bipolar, dejándola abierta.
• ·         Salpinguectomía: lo más frecuente, y el tratamiento de elección si:

-       Embarazo ectopico esta roto.

-      No existe deseo de futura fertilidad, pudiendo realizar en el mismo acto ligadura tubárica contralateral si existe deseo de esterilización.

-       Hemorragia incoercible tras salpingostomía.

-       Embarazo ectopico recidivante sobre la misma trompa.

-      EE persistente. Se realiza electrocoagulación bipolar y sección de la trompa entre el útero y el EE, y del mesosalpinx, preservándolo en su mayor medida. Varias revisiones sistemáticas8 han estudiado las tasas reproductivas seguidas al tratamiento del EE mediante salpingostomía o salpinguectomía: cuando la trompa contralateral está sana, los resultados de fertilidad son similares, y la técnica conservadora conlleva mayor riesgo de hemorragia, de EE persistente y de EE recurrente. Por tanto, en presencia de una trompa contralateral sana, se recomienda la realización de una salpinguectomía .