POSICIÓN DE LA PACIENTE

La paciente se encuentra en posición de litotomía dorsal con ambas piernas separadas y en semiflexión. Los brazos serán sujetados paralelos al eje corporal de la paciente. Posición de trendelemburg (después de la inserción del primer trocar)

POSICIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

El Cirujano principal entre las piernas de la paciente, los monitores deben estar a nivel de los ojos del cirujano; cirujano asistente a la izquierda; enfermera instrumentista próxima al cirujano principal y el anestesiólogo en su posición habitual.

ACCESO A LOS ESPACIOS LAPAROSCOPICOS

El espacio laparoscópico es el espacio de trabajo que es creado por el cirujano, en el peritoneo o entre las capas de las estructuras extraperitoneales para realizar la cirugía. La creación del espacio intraperitoneal es usualmente, hecha por insuflación de gas.

 NEUMOPERITONEO

Técnica cerrada con aguja de Veress:

La aguja de Veress consta de un tubo exterior agudo y un obturador romo cargado con un resorte diseñado como protección a los daños en la penetración. Ambas agujas de Veress desechables y reusables están disponibles. La primera es un simple diseño de una pieza plástica y la última es hecha de metal y puede ser desarmada. Irrigar solución salina a través de la parte hueca de la aguja chequea la patencia. La aguja es también chequeada para fugas ocluyendo la punta de la aguja y empujando la solución salina a través de esta bajo presión moderada. La punta roma de la aguja de Veress es empujada contra el mango de un bisturí o una superficie sólida plana para estar seguro que la punta roma se retraerá fácilmente y el resorte se adelantará rápidamente y suavemente. Un indicador rojo en el centro de la aguja desechable se puede ver moviéndose hacia arriba cuando la punta se retrae.

PUNCIÓN UMBILICAL

El paciente es colocado en supino con la cabeza hacia abajo 10 a 20° para desplazar los intestinos cranealmente. E l sitio periumbilical (sitio más delgado) es el sitio más preferido para la inserción de la aguja de Veress. Dependiendo de la forma del ombligo una incisión transversa o vertical es hecha con un bisturí número 15 u 11 . La camisa de la aguja de Veress será mantenida por la mano derecha, manteniendo la longitud distal de la punta de la aguja justo adecuada para atravesar el grosor completo de la pared del abdomen. Mientras insertas la aguja, el dedo pequeño y el borde cubital de la palma derecha son apoyados contra el abdomen. La pared abdominal es levantada en el medio entre la sínfisis púbica y el ombligo por la mano izquierda. La aguja de Veress es insertada en un ángulo caudal de 45° a la pared abdominal8 (en el paciente asténico o mínimamente obeso) o perpendicular (en el paciente marcadamente obeso). Alternativamente, en el paciente anestesiado, un pequeño clip puede ser colocado a cada lado del margen superior del ombligo; esto hace que sea más fácil estabilizar el ombligo y levantarlo hacia arriba. Durante la inserción de la aguja, hay una sensación de resistencia inicial, seguida por un hundimiento, en dos puntos. El primer punto ocurre cuando la aguja encuentra y atraviesa la fascia y el segundo cuando esta toca y atraviesa el peritoneo. Cuando la aguja entra a la cavidad peritoneal, un click distinto puede muchas veces ser escuchado cuando la porción de la punta roma de la aguja de Veress salta hacia delante dentro de la cavidad peritoneal (la prueba del salto). La falla de escuchar el click puede indicar colocación inapropiada de la aguja.

CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DE LA AGUJA

Instilar 5ml de solución salina dentro de la cavidad peritoneal y aspirar. Si la aguja está en la cavidad peritoneal la solución salina debería fluir dentro sin resistencia y no entrar a la jeringa al reaspirar. La aspiración de líquido durante este momento indica que la punta de la aguja está adentro de una porción del intestino o está entre las capas de la pared abdominal.

INSUFLACIÓN DE CO2

Después de corroborar que la punta de la aguja de Veress está en la cavidad peritoneal, el tubo de insuflación es conectado a la aguja de Veress. La presión en el abdomen durante la insuflación inicial siempre registra menos de 3mmHg. Si la alta presión es notada inmediatamente y si el insuflador no muestra ningún flujo, la aguja es gentilmente rotada para evaluar si la punta de la aguja está descansando contra la pared abdominal, epiplón, o el intestino. Si la presión abdominal permanece alta (por ejemplo aguja entre adherencias, epiplón, o en el espacio pre-peritoneal), la aguja es retirada y la inserción es intentada una vez más. Si es necesario, el proceso es repetido pocas veces hasta que se esté seguro de que la punta de la aguja está dentro de la cavidad peritoneal. Siempre es mejor estar seguro de la posición intraperitoneal de la aguja antes de la insuflación. La aguja es cuidadosamente estabilizada durante la insuflación para minimizar los movimientos lado a lado de la punta antes de adecuada distención. La manipulación innecesaria de la punta de la aguja puede llevar a daño inadvertido. Después de una adecuada distención, la aguja puede ser gentilmente rotada en todas las direcciones para evaluar la presencia de adherencias. Sentir una resistencia en algún punto puede indicar adherencias intra-abdominales.

COLOCACION DE LOS TROCARES:

Colocación de los trócares Varios tipos de trócares son disponibles, desechables y reusables. Los trócares facetados piramidales son preferidos sobre los trócares de punta cónica. Una vez que el neumoperitoneo es creado, la aguja de Veress es removida y la incisión es extendida hacia el lado del trócar. El trócar es insertado dentro de la cavidad peritoneal por mantenerlo como se muestra en la Fig. 5. La posición del dedo índice resguarda contra una súbita entrada del trócar dentro de la cavidad peritoneal. El abdomen inferior será levantado para evitar daño inadvertido a las estructuras intra-abdominales debido a penetración súbita del trócar.

En el paciente obeso la presión intra-peritoneal inicial puede ser incrementada a 20mm de mercurio (Hg) para fácil inserción del primer trócar. La presión será llevada abajo hacia 12mm de Hg para colocación de los subsecuentes trócares bajo visión. Los trócares son introducidos más o menos en una forma vertical a través del ombligo, en vez de la posición peri-umbilical.